Redação

Fraudes e abusos na saúde: é preciso cooperação público-privada para combater

Comparando com ações nos EUA, profissionais da área levantaram o que é vital para a sobrevivência do setor sem fraudes

Por Tany Souza

A base para buscar soluções para fraudes e problemas no setor da saúde deve ser por meio da cooperação entre todas as entidades envolvidas. É o que afirmou o presidente do Conselho de Diretores da National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) e vice-presidente de Investigações da UnitedHealthCare (UHC), Rick Munson, ao falar sobre as ações realizadas pela Associação Antifraude dos Estados Unidos.

Claudia Cohn, Sidney Klajner, Sérgio Santos, Rick Munson, Saldanha Palheiro, Karla Santa Cruz Coelho e William Waak

Ele contou que o papel da associação é fazer com que o público e o privado combatam as fraudes na saúde, sempre compartilhando informações. “Temos um sistema de registro de todos os casos para acompanhar os processos, melhorar a atuação e garantir a solução dos casos. O crime organizado está cada vez mais atuante no setor da saúde, se as pessoas não forem condenadas, não haverá solução. Por isso, é muito necessário treinamento, sistemas, processos e atuação para que haja a condenação e o confisco dos ativos que foram usados na fraude”, disse Munson.

O uso da tecnologia a favor do combate à fraude também foi exposto pelo presidente da NHCAA. “É importante que a troca de informações seja tratada como dados, utilizada como recursos para a melhoria dos processos e, se tratando de fraudes não há concorrentes, há parcerias”, afirmou ele durante painel no 3º Fórum da Saúde Suplementar, realizado pela FenaSaúde.

Rick Munson

O ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ), Saldanha Palheiro, concorda que é preciso buscar uma penalização criminal, mudando os pensamentos dos juízes. “Hoje, o máximo que penalizamos é quando existe erro médico ou um erro grave. E é necessário mudar essa mentalidade. Temos que começar a exercer maior controle e criminalizar as condutas que hoje ficam no plano ético”.

Para que isso aconteça, Karla Santa Cruz Coelho, diretora de normas e habilitação dos produtos da ANS, diz que as avaliações precisam ser mais criteriosas. “É necessário o conhecimento técnico para que as avaliações sejam mais efetivas. O médico não pode jamais lucrar pela indicação de protestes e medicamentos”, exalta Karla.

Saldanha Palheiro

Sérgio Ricardo Santos, CEO da Amil Assistência Médica Internacional e vice-presidente da FenaSaúde, disse que as operadoras e hospitais começam a criar os próprios setores de identificação de fraudes. Tanto que o setor de detecção de fraudes da operadora já recebeu 1.810 denúncias desde janeiro deste ano. Deste total, 297 foram fraudes confirmadas e 90 foram encaminhados para a ação criminal. “Estamos caminhando para uma situação de insustentabilidade do setor público e privado. Passamos a revisar mais, fazer mais parcerias e atuar mais próximos do ministério da Justiça”.

No Hospital Albert Einsten 80% das denúncias recebidas no hospital são registradas no canal de denúncias do próprio hospital. “Começamos a mapear os riscos. Estamos identificando as práticas fraudulentas e através de câmeras técnicas estamos julgando os procedimentos. Atuamos em treinamento e buscamos as respostas para as causas ilícitas até o último minuto”, afirmou Sidney Klajner, presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein e do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).

Cláudia Alice Cohn, presidente do conselho deliberativo da Abramed (Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica), disse que a elaboração de um código de conduta foi uma das soluções encontradas para orientar o setor. “Estamos desenhando contratos com setor de saúde e vamos continuar a construir em conjunto com as operadoras decisões estratégicas em busca das melhores práticas. O código de conduta serve para nortear os nossos associados e também servem para as operadoras”.

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