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Uma andorinha não faz verão

 

Você que nunca trabalhou diretamente na relação entre Operadora e Prestador não faz ideia do nível de complexidade das informações trocadas entre o fornecedor e o agente pagador da saúde suplementar. Eu não fazia!

Até me envolver há mais de um ano nessa relação, tinha o entendimento de que a ANS havia pacificado a questão dos formatos e padrões com a edição do TISS para faturamento. Pois bem, padronizou, mas somente o envio.

Enviar o faturamento (padrão.xml TISS) é apenas o início de uma jornada insana, tipo aqueles testes de raciocínio para que você desista pelo caminho. Você sabia que o formato de demonstração do pagamento varia de Operadora para Operadora? Isso mesmo, não existe um padrão! Não existe padrão nem no conteúdo e nem no formato. Arquivos txt, xls, pdf, html, csv, enfim, para enlouquecer a área financeira do prestador.

E quanto ao conteúdo? Demonstram apenas glosas totais ou parciais; demonstram o que não está pago e o prestador que faça as contas para concluir o que efetivamente recebeu. Outros demonstram item a item em um arquivo, em outro trazem as glosas de períodos anteriores. Tem ainda os que fragmentam pagamentos do mesmo lote (entenda-se mesma nota fiscal emitida) em diferentes safras de pagamento. Só quem trabalhou nessa área consegue ter a dimensão do que estou tentando retratar aqui.

Mas por que dar atenção a isso? Afinal as áreas financeiras dos hospitais “se viram” para apurar seus recebíveis, mas não conseguem domínio de todas as ações necessárias para identificar o quanto se perdeu pelo caminho. Prazos perdidos para recursar as glosas, atendimento que expiram o prazo de faturamento… Tem de tudo.

O ponto aqui são as perdas. O atendimento prestado e não recebido. As dificuldades operacionais de um hospital geral de médio porte em conseguir atender mais de 60 Operadoras diferentes – cada uma em seu padrão. As perdas ficam pelo caminho. Desperdício? Não, ineficiência. Ineficiência de uma fase da cadeia onde o legislador não se intrometeu e o mercado se adaptou a não ter padrão. Praticamente tudo é feito contra o relógio, não há tempo para conferência, os erros se acumulam e o pagamento não vem.

Os hospitais se curvam à força do agente pagador. As Operadoras customizaram seus sistemas e passaram a ditar as regras, tanto do formato dos demonstrativos como dos prazos operacionais para envio, recurso de glosas e pagamento.

Talvez, não à toa, estamos presenciando uma enorme concentração das Redes Hospitalares. Os conglomerados hospitalares começam a ganhar força na negociação e flexibilização destas regras para evitar a ineficiência. Muito comum ver um hospital que não performa ser adquirido e em alguns meses reverter indicadores como faturamento, taxa de ocupação, rentabilidade, etc.

Faltava gestão? Não necessariamente. Faltava força, poder de negociação.

Nesse setor ainda vale a máxima: “Uma andorinha não faz verão!”

José Augusto Alves de Paula (Diretor Executivo – Powertiss Sistemas). Mais de 20 anos de experiência no setor de saúde, ocupou posições na área técnica e operações do Grupo Qualicorp. Na Vice-Presidência do Grupo Tempo, liderou as empresas GAMA/CRC onde atuou na terceirização da operação de autogestões e plano por administração, possui MBA em Ciências Atuarias e Financeira e Gestão Empresarial.

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