Saúde e Odonto

Rol de procedimentos da ANS não limita tratamentos

 

Segundo advogada especialista em planos de saúde, usuários têm direito de exigir na Justiça medicamentos ou procedimentos negados

Recentemente, duas decisões liminares, uma de Brasília outra de São Paulo, determinaram o fornecimento de medicamentos de alto custo que não estavam previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No primeiro caso, de dezembro de 2020, o juiz Flavio Augusto Martins Leite, da 24ª vara Cível de Brasília/DF, determinou que o plano de saúde autorize e custeie o fornecimento da medicação Kisqali 200 mg, necessário para tratamento e mitigação dos sintomas de um carcinoma ductal infiltrante da mama, já em estágio IV devido às metástases ósseas. Inicialmente, o pedido de fornecimento do medicamento, que é de alto custo, fora negado pelo plano, sob alegação de que ele não constava no rol mínimo obrigatório.

Em outro caso semelhante, também do fim de 2020, a juíza Maria Cláudia Bedotti, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), decidiu pela obrigação de um convênio custear o medicamento Ocrelizumabe 300 mg, para o tratamento da esclerose múltipla de um paciente. A negativa do plano, segundo a juíza, poderia “aniquilar a própria finalidade do contrato de saúde”, que é de prezar pela manutenção da vida dos usuários.   

De acordo com Diana Serpe, sócia do escritório Serpe Advogados e especialista em ações relacionadas a negativas dos planos de saúde, ambas as decisões mostram a tendência da jurisprudência majoritária que entende que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que as operadoras devem disponibilizar o tratamento necessário para a cura ou controle das doenças. “Embora haja uma pequena corrente na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça que entende que se trata de rol taxativo, a maioria esmagadora dos magistrados de todo o país segue o entendimento unânime da Terceira Turma do STJ, ou seja, permanece com o entendimento que o Rol da ANS é exemplificativo”, detalha.

Segundo a advogada, é equivocado determinar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS por diversos motivos e fundamentos jurídicos. “A taxatividade de um rol de procedimentos que não acompanha os avanços diários da medicina não pode colocar em risco a saúde dos beneficiários dos planos de saúde, uma vez que essas pessoas buscam a saúde privada justamente por não ter do Estado serviço de saúde necessário e de qualidade para toda a população”, destaca. “Determinar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS é determinar que a saúde dos beneficiários importa menos que a alta lucratividade das operadoras de saúde”, afirma ela.  

Diana Serpe recomenda que, ao ter seu direito negado, o paciente busque a reparação na Justiça. “Na maioria esmagadora dos casos, as operadoras de saúde negam o fornecimento de medicamentos de alto custo com base na falta de previsão no rol de procedimentos da ANS. Nesses casos, o usuário deve solicitar a negativa por escrito e ingressar com processo judicial para ter seu direito garantido, com o consequente recebimento do medicamento”.

Importante lembrar que o pedido médico não precisa ser necessariamente da rede credenciada do plano. “O rol da ANS se presta a estabelecer parâmetros mínimos quanto aos procedimentos que devem ser assegurados aos beneficiários e não a limitar as obrigações dos planos de saúde. O contrato e a agência reguladora não podem restringir direito que é assegurado por lei”, conclui Diana Serpe.

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