Diante da maior ocorrência de fraudes e do volume crescente de utilização indevida, empresas focam em ações para conscientizar o beneficiário sobre o uso da proteção

Carol Rodrigues

O drama vivido no setor de saúde suplementar afeta seguradoras, operadoras, corretores de seguros, assessorias em seguros, consultorias de benefícios, hospitais, laboratórios, além de outros integrantes desse complexo ecossistema. No entanto, um ente chamado consumidor é altamente impactado e, muitas vezes, não se dá conta do quanto o seu comportamento pode reverberar em medidas nocivas para si próprio. Afinal, como lembra o CEO da Brazil Health Insurance Solutions, Marcelo Reina, o plano de saúde é uma forma de consumo com mutualismo.

“Contudo, somente a parte regulada deste ecossistema é a operadora. Sendo assim, debater mais a gestão e seus impactos econômicos na base atuarial de precificação é essencial, principalmente para avaliar se podemos estar a caminho de produtos inviáveis frente à realidade do mercado brasileiro ou forte retração, diante de sucumbir muitas operadoras em nosso país e não haver novos players”, reflete.

A fala de Reina vai ao encontro do principal desafio vivido atualmente pelo setor: o substancial crescimento de custos. “A alta das despesas assistenciais segue em uma trajetória que começou em decorrência da pandemia de covid-19 e não cessou. Esse cenário vem afetando fortemente os resultados econômico-financeiros das operadoras”, explica Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o setor encerrou 2022 com prejuízo operacional de R$ 11,5 bilhões, 12,5 vezes pior do que o desempenho de 2021 e a maior perda registrada desde 2001.

“Está acontecendo um movimento atípico na variação de custo médico hospitalares, a exemplo dos indicadores de 2020 que foram negativos devido à pandemia. O ano de 2021 já tinha sido recorde e, agora, em 2022, é inédito para as companhias de saúde. A Variação de Custo Médico Hospitalar (VCMH) do setor gira em torno de 90%”, comenta Vanessa Mendes, CEO da Cobroker Hub Insurance e coordenadora da Comissão de Saúde e Odonto do Sincor-SP.

Ela pontua que o curioso é que, ao olhar contabilmente o setor de saúde no Brasil, considerando as duas variações Variação da Receita de Plano de Saúde (VRPS) e VCMH, houve um crescimento no número de beneficiários do setor.

“Batemos mais de 50 milhões de beneficiários, porém a receita caiu em torno de 5%, de acordo com os números divulgados pela ANS. Hoje, o sinistro alto tem mais a ver com a queda de receita do que do VCMH”, explica.

De acordo com Vanessa, houve uma mudança no perfil do crescimento e a pergunta é se ele é sustentável, pois mesmo com o aumento do número de beneficiários o prêmio caiu.

“Um dos fatores que pode justificar a queda do prêmio é que este crescimento foi maior em produtos verticalizados com coparticipação, diminuindo naturalmente a receita”, sugere.
Cícero Barreto, diretor Comercial e de Marketing do Grupo Omint, reforça que apesar do setor de saúde suplementar apresentar o maior número de beneficiários desde 2015 e de as expectativas apontarem para a continuidade desse número em 2023, caso a economia siga estável e os postos de trabalho aumentem, as despesas assistenciais têm pressionado as contas das operadoras.

A vilania do reembolso

Os altos custos também têm sido originados pelo maior volume de fraudes. O reembolso, que no passado era um diferencial de escolha no plano, atualmente tem sido um dos vilões. “Há cinco anos, o reembolso era 8% de representatividade de todo sinistro que a gente pagava e hoje já está indo para a casa de 14%”, diz Raquel Reis, CEO de Saúde e Odonto da SulAmérica.

O presidente do Sincor-SP, Boris Ber, lembra a lacuna que passou a existir quando as companhias começaram a disponibilizar logins e senhas e documentos pelo aplicativos.

“Quando o segurado entrega login e senha para um hospital, é como se ele estivesse dando a senha do banco dele. E não há esse entendimento por parte dele. O corretor tem um papel importantíssimo de orientá-lo de que essa conta volta, seja no empresarial, no PME ou qualquer outra modalidade”.

“Se você vai comprar um carro, o vendedor pergunta quanto você tem na conta antes de passar o valor do carro? Não. O carro vale o que vale. Então, temos que nos empoderar como beneficiários e na hora que vem uma pergunta dessa, é necessário questionar quanto custa o honorário médico para o procedimento. Parece que é a operadora que paga mas, no final do dia, somos nós enquanto beneficiários desse sistema que pagamos. É importante uma conscientização maior”, argumenta Raquel, sobre os questionamentos de clínicas ao beneficiário sobre o valor do reembolso.

As fraudes têm preocupado todas as operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde. “Para se ter uma ideia, de acordo com a FenaSaúde, estima-se que, por ano, as operadoras gastem R$ 28 bilhões para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares. Nosso foco, no momento, é ajudar a coibir ações como essas”, acrescenta Barreto.

“As fraudes tomaram uma proporção desastrosa no setor. O que era feito de forma amadora pelos ‘vendedores picaretas’ agora é feito com uma arquitetura típica de filme de Hollywood, com advogados, médicos, contadores e corretores muito bem organizada com foco no crime e na fraude, somados a uma quantidade imensa de laranjas”, expõe José Silvio Toni Junior, presidente do Sindicato das Empresas de Comercialização e Distribuição de Planos de Saúde e Odontológicos (Sindiplanos).

Comportamento abusivo na utilização

“Não conseguimos taxar que o único problema da sinistralidade são as fraudes, pois há uma linha tênue entre abuso e fraude. Você pode fazer 100 exames repetidos todo mês durante 12 meses? Pode. Isso é fraude? Não. Mas é um abuso. O comportamento de utilização do beneficiário, muitas vezes orientado pelo médico, é o que reverteremos com a questão da coparticipação”, assinala Raquel.

“A cultura do brasileiro em ‘fazer valer’ a mensalidade que paga no plano de saúde é um dos pontos críticos. Existe uma utilização desnecessária de várias consultas, e também exames solicitados, que muitas vezes nem são consultados posteriormente”, comenta Liza Maria F. Miranda de Sousa, sócia-diretora da Continental Assessoria.

A CEO da Cobroker também acredita que o ponto mais crítico é o comportamento no uso do plano. “A utilização deve ser consciente com foco na prevenção e cuidados primários à saúde, apostando na prevenção de doenças. Assim, consequentemente, haverá redução em processos de alta complexidade e outros desperdícios”.

Nesse aspecto, Liza lembra que o corretor também tem um papel importante, pois existem os profissionais que são meros vendedores e outros que são realmente consultores do cliente. “Neste último caso, que são corretores Susep que estão em nossa grade na Continental Assessoria, é notável a diferença da saúde na carteira, e do prazo do plano dentro da operadora/seguradora. É uma venda mais qualificada”.

Movimento pela sustentabilidade

Os players atuantes na Saúde Suplementar iniciaram um movimento pela sustentabilidade do setor. “A única forma de coibirmos as fraudes de forma efetiva é com a participação de toda a sociedade e da cadeia de saúde. Pela FenaSaúde, iniciamos um movimento para convocar prestadores, reguladores, entidades da saúde e consumidores em torno desta causa”, conta Vera.

A Federação lançou em março, no dia do consumidor, a campanha Saúde Sem Fraude, iniciativa que tem o objetivo de informar e orientar a sociedade sobre as práticas fraudulentas e como elas trazem danos e riscos para todo o sistema de saúde. “Com materiais educativos, vídeos e conteúdos nas redes sociais, além de um site exclusivamente dedicado às informações sobre o assunto, os interessados podem conhecer os tipos de fraude, tirar dúvidas e denunciar possíveis situações fraudulentas”.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) também lançou o movimento “Todos por Todos Com Muita Saúde” com o propósito de tornar a saúde suplementar mais descomplicada e acessível para todos. #TodosPorTodos busca fortalecer a construção coletiva de uma sistema de saúde suplementar em benefício da sociedade.

“Entendo que existem vários fatores que impactam a sustentabilidade do setor, mas neste momento o tema ‘fraudes’ deve ser abordado, pois é um problema grave que afeta milhões de brasileiros. Esse sistema criminoso prejudica a qualidade e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, além de gerar custos adicionais para os consumidores”, analisa Barreto.

Para tanto, educar o cliente é senso comum entre os players do segmento. “É importante educar o consumidor quanto aos seus direitos e deveres, bem como as formas de identificar e denunciar possíveis irregularidades. E é isso que estamos promovendo na Omint, conhecimento para gerar mudança. Digo isso, pois muitos não sabem que estão participando de uma fraude e que isso pode prejudicá-los, inclusive”, frisa o diretor do grupo Omint.

Segundo ele, a Omint sempre teve um sistema de análise para identificar fraudes, mas nos últimos anos aperfeiçoou e tornou o processo ainda mais sofisticado. “O que tem ajudado muito, não somente a Omint, mas o setor como um todo. Temos um Núcleo de Prevenção e Inteligência para detecção de fraudes, com auditoria e juntas médicas, além de utilizar a inteligência artificial. Com isso, conseguimos prever anomalias, avaliar dados e prever score de riscos”.

Rosa Antunes, sócia da Savvy Consultoria e da Safelife Administradora de Benefícios e diretora Operacional do Sindiplanos, destaca que a sustentabilidade do setor depende, em primeiro lugar, da relação de confiança entre usuário, corretor e operadora. “Acredito na construção em conjunto, todos com o mesmo propósito e objetivo. Em segundo, estar muito bem estruturado em tecnologia para criar processos, nos quais cada usuário seja único e que as operadoras que o recebam não o vejam como mais um cliente, mas sim, como alguém que confiou a elas seu bem mais precioso, sua saúde”.

“Nosso ecossistema precisa se reunir urgente, analisar modelos e envolver todos os stakeholders, desde prestadores médicos, laboratórios, hospitais, corretores, ANS, entidades de apoio ao consumidor e mídia”, assinala Reina, para quem é necessário debater e estudar ações assertivas na melhor estratégia diante do novo momento e do futuro pós-pandemia.

O importante papel do corretor

A diretora da FenaSaúde destaca que os corretores podem contribuir, primeiramente, cumprindo todas as normas e leis estabelecidas. “Além disso, podem se unir à causa, sendo multiplicadores de informações relevantes sobre o uso correto e ético dos planos de saúde ainda no momento da venda do benefício”.

Na visão de Raquel Reis, os corretores e as assessorias em seguros são grandes influenciadores e contribuem para a sustentabilidade do mercado. “Nos perguntamos diuturnamente o que fazer para tornar esse produto mais acessível. Estamos defendendo a sustentabilidade desse sistema”.

Para o presidente do Sincor-SP, o corretor tem de ser um orientador. “Quando ele fechar uma conta de saúde, precisa ter um material alertando o segurado e o RH sobre como se comportar. Espero que as pessoas tenham mais seriedade no uso e que o corretor seja o condutor dessa orientação. O segurado tem de ser um mediador dessa utilização”.

Barreto destaca que os corretores também têm ajudado no processo de análise das empresas contratantes, realizando um filtro inicial antes mesmo de avançar em uma venda suspeita. “O corretor é um agente importantíssimo nesse processo, pois ele está na linha de frente da atenção ao cliente. Por isso, é interessante que ele compartilhe essa experiência e conhecimento de custos e de tudo que impacta o plano de saúde e o próprio cliente”.

“O corretor é parte integrante do setor da saúde suplementar e precisa ser tratado como tal, de forma que, a partir do momento que o mesmo é envolvido na busca das soluções, passa a contribuir de maneira efetiva e pode ajudar muito. O Sindiplanos está à disposição do setor para catalizar e somar forças para buscar soluções efetivas para todos estes assuntos”, destaca Silvio Toni.

Importantes parceiras para auxiliar, inclusive, na qualificação do corretor, as assessorias em seguros também estão atentas ao movimento do setor.

“Hoje, as corretoras Susep têm uma gama grande de clientes em vários ramos na sua carteira, inclusive no saúde. Mas muitos corretores não especialistas neste ramo precisam de um apoio técnico e comercial mais próximo, para concluir uma venda. É aí que entra o nosso trabalho como Assessoria”, destaca Liza Maria.

Vanessa, que também é coordenadora da Comissão de Saúde do Sincor-SP, insiste na orientação e conscientização. “A tecnologia traz para o cliente agilidade nas respostas, automaticamente isso gera uma demanda para o corretor que precisa estar antenado em todo este movimento. Por isso, sou insistente em falar o quanto é importante que o corretor se especialize, pois em todo movimento há uma oportunidade, basta estar preparado”.

“A pandemia revelou ao cliente a importância da saúde suplementar. Com isso, os questionamentos são muito mais exigentes e poucos estão prontos para atender este novo nível de exigência”, pontua o presidente do Sindiplanos.

Segundo o CEO da Brazil Health, o papel do corretor como agente muito relevante ao consumidor, na melhor consultoria e a operadora na melhor análise de sua estratégia de retenção, é cada vez mais salutar. “O mercado está muito dinâmico e os corretores precisarão estar sempre muito atualizados e envolvidos em fazer a gestão de seus negócios, estudar mais sua carteira de clientes e ampliar sua expertise na melhor consultoria, pois o prospect está cada vez mais técnico, atualizado, exigente e assim sua expectativa da entrega do corretor é muito maior do que no passado”, chama a atenção.

Velhos conhecidos

Além das fraudes e dos reembolsos, outros fatores vêm impactando o setor sensivelmente. São eles: o envelhecimento populacional, o desperdício de materiais, o investimento em tecnologia médica, o aumento dos custos assistenciais, impulsionados por uma maior utilização dos planos de saúde, a alta inflação médica, a judicialização excessiva e os pontos da regulação que são desfavoráveis ao equilíbrio financeiro.

“Há um panorama alarmante quanto ao futuro do ecossistema da saúde suplementar. Temos aumentos da sinistralidade, sejam operadoras com e sem redes verticalizadas, como também ações de atenção primária e aumento de terapias”, diz Reina.
Silvio Toni acrescenta que, atualmente, os pontos críticos também estão relacionados às obrigações impostas pelo governo em exigir coberturas que não deveriam estar na saúde suplementar, como medicamentos de alto custo e tratamentos para autismo.

O presidente do Sincor-SP ainda lembra que o seguro saúde enfrenta problemas que são graves e antigos e que, muitas vezes, não consegue avançar em disponibilizar inovações por conta deles. Um exemplo de inovação aguardada é o PrevSaúde, um plano de recursos capitalizados administrado por fundos de previdência e destinado a bancar as despesas com a saúde na aposentadoria, que ainda não saiu do papel.

Consolidação

O setor também vem passando por um redesenho com companhias saindo, recentemente tivemos a Allianz e a Qsaúde; e outras investindo em nichos específicos.

“Temos presenciado companhias saírem do mercado que, mesmo ocorrendo dentro da lei é algo que impacta a imagem do seguro saúde. Há as aquisições, algumas de forma abrupta, sem sistemas, não dando atendimento ao segurado e pagamento de comissões ao corretor. São coisas inimagináveis no mundo de hoje”, destaca o presidente do Sincor-SP.

Na visão dele, a ANS faz seu papel, mas de forma lenta. “No caso de uma eventual negociação de uma carteira, que não foi aprovada, o que fez muito bem. Mas ela demorou para não aprovar, o que causou uma angústia nas pessoas que estavam no plano”, exemplifica sobre a necessidade de maior fiscalização.

Vera Valente destaca que a consolidação do mercado de saúde suplementar é um movimento observado há anos. “Em 2013, o mercado tinha 1.264 operadoras com beneficiários. Hoje, são 932, somando-se as empresas de planos médicos e odontológicos. Nos últimos anos, o setor de saúde liderou o ranking de fusões e aquisições no Brasil, com as maiores operações de compra de empresas. Assim como qualquer segmento de mercado que precisa adaptar-se a cenários econômicos desafiadores, vemos essa movimentação como natural, integrando a estratégia de negócios de cada companhia”.

“Não vemos essa redução de competidores com olhos positivos, ao contrário do que muitos podem pensar. Isso é ruim para o nosso mercado. Neste ano, particularmente, ainda acho que teremos notícias de algumas operadoras deixando de trabalhar, seja por opção ou impedimento efetivo perante a ANS”, observa Raquel Reis.

A CEO da Cobroker vê como muito ruim a diminuição de companhias a cada ano, tornando-se assim poucas opções de comercialização para o canal de distribuição e regras mais rígidas para limitar as entradas. “Todos esses movimentos do setor levam à revisão das opções de oferta, pois há novas regulamentações. Uma tendência, com base nos dados da ANS, é o crescimento da quantidade de beneficiários em planos empresariais – micros PME de 1 a 5 vidas, planos regionais com acomodação enfermaria, e também houve um crescimento nos produtos de coparticipação”.

Inclusive, ela comenta que os feedbacks recebidos de corretores não têm sido os melhores porque toda mudança gera desconforto. “O fato é que o mercado está passando por uma transformação e, naturalmente, os clientes se adaptam. Portanto, o corretor deve estar antenado às novas tendências de comercialização. Ainda há muitas oportunidades, existe procura e necessidade das assistências e os novos formatos podem ser uma saída”, observa Vanessa.

Por outro lado, as companhias precisam equilibrar a conta e os aumentos nas tabelas para novas contratações e o reajuste de sinistralidade para contratos já em curso estão cada vez maiores. A aplicação dos reajustes também tem sido algo penoso. Para reequilíbrio nos contratos de PMEs, por exemplo, a SulAmérica reajustou o valor em 24,76%.

“Temos de um lado segurados reclamando que os preços estão ficando muito assustadores, uma perspectiva de inflação média acima de 20%, ficando preocupante na manutenção de apólices por anos seguidos na mesma companhia. Contudo, por outro lado, vejo que sem este reajuste técnico, as operadoras ficam expostas na melhor entrega”, diz Reina.

“É difícil explicar para o cliente um reajuste muito acima da inflação. Dizer que vamos ter redes verticalizadas é meia verdade. Mas precisamos de produtos novos, tal como um produto hospitalar com desconto em laboratórios”, comenta Ber.

Com toda a crise, Rosa Antunes diz que o consumidor sempre acha que o plano pós-pandemia está mais caro e defende que o serviço poderia ser melhor. “O corretor, por sua vez, alega que se sente desmotivado e desvalorizado por estar acostumado ao entusiasmo do setor comercial. São Paulo sempre foi a praça mais rica, e isso os deixou mal-acostumados com muitos eventos, campanhas, prêmios, etc. Hoje as operadoras mantém o mesmo ritmo da pandemia”.

Opções para o consumidor

A sócia-diretora da Continental Assessoria lembra que é importante para o consumidor sempre ter opções de escolhas em cada nicho, para que o corretor possa atender todos os perfis de clientes. “Na nossa assessoria, temos parceria com operadoras que atendem pessoas de todas as idades, nível social, PF, PME, PJ e adesão. Mas, mesmo quando uma seguradora ou operadora sai do nicho de saúde, entendo que fica mais complicado a escolha para o cliente. Por outro lado, é uma oportunidade para o corretor, como consultor, em direcionar o melhor produto ao seu segurado”, observa.

Segundo Vanessa, naturalmente as companhias estão investindo mais em produtos verticalizados, com redes mais enxutas e modelo coparticipação, além de produtos sem reembolso.

Com relação ao redesenho de algumas companhias investindo em nichos específicos, o diretor da Omint vê de forma positiva. “Quando o mercado se movimenta é porque entendeu que há oportunidades e/ou necessidade de mudanças. E essas mudanças precisam ser feitas, seja para a sustentabilidade do negócio ou para gerar avanços para o setor”, comenta Barreto.

“Acredito que o mercado esteja bem aquecido. Este setor é muito rico, quando não apresenta um bom resultado é porque há falhas no processo. Os novos vêm sem preconceitos e criam uma empresa nova, sem paradigma, empresas com muita tecnologia e com melhores processos, que podem combater fraudes, ter uma gestão melhor de processos e da saúde do usuário. Se tiverem um usuário bem cuidado, apenas com o básico, ele não dará sinistro”, comenta Rosa, que destaca a carência de produtos para pessoa física.

“Todos ganham se tivermos juntos no mesmo propósito, de manter bons e factíveis produtos, gerando perenidade, atraindo novamente investimentos na saúde suplementar. Neste momento, é surreal o risco diante de qualquer análise mercadológica do ecossistema”, conclui Marcelo Reina.

Tipos de fraude mais comuns contra os planos de saúde*

* Uso de dados pessoais de terceiros
O login e a senha de acesso ao site e aplicativo do plano de saúde são confidenciais. De posse desses dados, terceiros podem ter acesso a informações pessoais e utilizá-las de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos não realizados.

* Empréstimo de carteirinha
A carteirinha do plano é pessoal e intransferível. Quando uma pessoa se passa por outra para usar o plano de saúde de um terceiro, está cometendo crime. Assim como aqueles que cedem sua carteirinha para uso.

* Fracionamento de recibo
Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto, configura-se uma prática irregular e fraudulenta.

* Informações falsas na contratação do plano
Omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais.

* Reembolso assistido ou auxiliado
O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e a senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde.

* Reembolso sem desembolso
Muitas vezes o beneficiário é estimulado a realizar um atendimento fora da rede credenciada, sob a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento pela consulta ou procedimento. No entanto, para que o beneficiário tenha direito ao reembolso, é necessário que tenha pagado previamente os valores dos serviços de saúde.

* Falso estado clínico
Alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde.

* Golpes virtuais
Criação de sites falsos ou outros recursos para emitir ou alterar boletos. Nesses casos, o dinheiro depositado é desviado para a conta dos fraudadores.
* Fonte: FenaSaúde

Conteúdo da edição de abril (252) da Revista Cobertura