Por Charles Lopes*

Quando um atuário precifica um plano de saúde ele leva em conta diversos fatores, como os assistenciais, os econômicos e, cada vez mais, os judiciais. Estes últimos têm sido responsáveis por impactar diretamente os valores, uma vez que muitas destas ações quebram as regras estipuladas em contrato. Sabemos que contratos são a base de acordos e para que o negócio não sofra tanto, as despesas com o judiciário acabam sendo diluídas entre todos os participantes, mesmo aqueles que raramente usam os serviços.

A lei 9656/98 trouxe algumas proteções aos funcionários das empresas, mas quando falamos de demitidos e aposentados, mesmo que com regras extremamente claras, algumas lacunas tornam-se portas de entrada de ações que visam resolver pontualmente alguma questão de pessoa física. Porém, não colaboram de forma alguma para buscar saídas para o sistema de saúde como um todo.

Por exemplo, em caso de desligamento ou aposentadoria, somente têm direito a permanecer no plano da empresa contratante os funcionários que contribuem para o plano de saúde, ou seja aqueles que sofrem um desconto mensal fixo, na folha de pagamento. Isso está bem explícito na legislação vigente.

Outra regra clara é a que, quando o empregador paga integralmente o seu plano de saúde e o beneficiário só assume o pagamento do plano de seus dependentes e/ou o pagamento de coparticipação ou franquia quando utiliza os serviços (consultas, exames, cirurgias), ele não tem direito de manter o plano de saúde quando se aposentar.

Mas atenção, por mais evidentes que estas regras possam parecer, quando são levadas ao judiciário, tudo pode acontecer. O mais comum é transformar coparticipação em contribuição, uma vez que utilizações excessivas em produtos com coparticipação, podem ter dupla interpretação. O judiciário muitas vezes interpreta que o desconto mensal, não importando o valor, é uma forma de contribuição, logo dá ganho de causa ao funcionário.

Uma outra regra que por vezes é derrubada está diretamente ligada à contribuição para dependentes. A partir de 2012, a RN279 considera contribuição para o plano apenas o desconto para os funcionários, então as empresas devem registrar textualmente que o desconto é para “plano de saúde de dependente”. Caso contrário, o juiz não tem como identificar o tipo de contribuição e a permanência no plano da empresa contratante após a aposentadoria será certa.

Há muito mais para ser dito sobre este tema, mas empresários, gestores de RH, consultores e beneficiários têm que estar atentos às regras e, principalmente, honrá-las e cumpri-las.  Porque, por mais claras que as regras contratuais, ou as regras legais, possam ser, sempre haverá caminhos para quebrá-las em função da judicialização e do papel de bandeira política que a Saúde assumiu em nosso país.

Os funcionários das empresas possuem uma série de deveres para com a utilização dos planos de saúde, o principal refere-se a forma de utilização dos mesmos. De forma simples, quanto menos consciência na forma de utilizar o benefício, maiores serão os reajustes futuros. Se nada for feito, em breve não teremos mais os modelos atuais de negócio. Matemática simples.

*Autor: Charles Lopes é formado em psicologia pela Pontifícia Universidade Católica e sócio-diretor da B2 Saúde & Bem-Estar